フードバンク窓口連携事業のA.窓口配布セットを、相談者にお渡しされた場合に
どのように利用されたのかを報告いただくためのフォームとなります。

相談者の状況について、可能範囲でご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてください。

◇事業についてのお問い合わせ
一般社団法人北海道ねっとわーく
TEL:090-1304-4522  MAIL:kumacon@hokkaidonetowork.net

記入されたメールアドレスに申請内容がメールで送付されます。
お間違えの無いようにご記入ください。

    団体・事業所について

    団体・事業所名必須

    担当者名必須

    電話番号必須

    メールアドレス必須

    配布日必須

    ※半角数字でご記入ください(例 2022/04/01)

    配布数必須

    日分相当

    相談者について

    相談者ID(半角数字)必須

    相談者の性別必須

    相談者の年齢必須

    相談者の職業必須

    相談者の世帯構成必須

    一緒に住んでいる人数(ご自身も含めて)必須

    一緒に住んでいる方(2人目)

    一緒に住んでいる方(3人目)

    一緒に住んでいる方(4人目)

    一緒に住んでいる方(5人目)

    一緒に住んでいる方(6人目)

    相談者の現在の世帯の収入(複数回答)必須

    相談者の借入の有無(複数回答)必須

    相談者がお困りの内容について

    次のような困りごと、不安などはありますか(複数回答)必須

    コロナによる影響はありましたか(複数回答)必須

    困っていることを相談できる相手はいますか(複数回答)必須

    その他

    これまでにフードバンクは利用したことがありますか必須

    食料支援以外の窓口での使用方法(例:関係性づくり)必須