フードバンク窓口連携事業のA.窓口配布セットを、相談者にお渡しされた場合にどのように利用されたのかを報告いただくためのフォームとなります。
相談者の状況について、可能範囲でご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてください。◇事業についてのお問い合わせ一般社団法人北海道ねっとわーくTEL:090-1304-4522 MAIL:kumacon@hokkaidonetowork.net記入されたメールアドレスに申請内容がメールで送付されます。お間違えの無いようにご記入ください。
団体・事業所名必須
しんぐるまざあず・ふぉーらむ北海道中央区社会福祉協議会西区社会福祉協議会東区社会福祉協議会手稲区社会福祉協議会南区社会福祉協議会厚別区社会福祉協議会豊平区社会福祉協議会清田区社会福祉協議会北区社会福祉協議会白石区社会福祉協議会札幌市社会福祉協議会札幌市北区第3地域包括支援センター札幌市社会福祉協議会地域福祉課生活福祉係コミュニティハウスれおん就業・生活応援プラザとねっと相談室 ぽぽ(中央区)札幌市生活就労支援センターステップ(生活保護受給中の方は対象となりません)みんなの広場女性サポートAsylJOIN基幹センター相談室ぽらりす札幌市東区第2地域包括支援センターひかり工房、あさかげ生活支援センター相談室 こると相談室 あい(西区)相談室 すきっぷ(手稲区)障がい相談 あかり相談室シャイン函館市地域包括支援センターときとう函館市地域包括支援センターよろこび生活就労サポートセンターおしま函館市保健福祉部地域包括ケア推進課福祉拠点担当小樽市福祉総合相談室たるさぽ旭川市相談支援係旭川市自立サポートセンターかみかわ生活あんしんセンター釧路市・釧路管内生活相談支援センターくらしごと釧路市(福祉部社会援護課福祉政策担当)一社)北海道セーフティネット協議会とかち生活あんしんセンターオホーツク相談センターふくろう地域支援センターライフネットゆうばり岩見沢市生活サポートセンターりんくるもい生活あんしんセンター苫小牧市役所健康こども部こども相談課芦別市社会福祉協議会相談室 すてら(江別市)くらしサポートセンターえべつ士別市健康福祉部地域福祉課 生活支援係名寄市社会福祉協議会三笠市社会福祉協議会なかしべつ生活サポートセンターよりそいねむろ日常生活サポートセンター【深川市】暮らしと仕事の相談窓口登別市生活支援相談室恵庭市社会福祉協議会石狩市社会福祉協議会 地域福祉課個別支援係くらしサポートセンターとうべつ・しんしのつ【新篠津】くらしサポートセンター とうべつ・しんしのつ【当別】くらしサポートセンターとうべつ・しんしのつ木古内町社会福祉協議会七飯町役場福祉課 福祉課地域福祉係森町社会福祉協議会地域福祉係生活就労サポートセンターひやまくらし・しごと相談処しりべしつなぐしりべし京極町社会福祉協議会地域福祉課倶知安町社会福祉協議会岩内町社会福祉協議会泊村社会福祉協議会余市町社会福祉協議会南幌町社会福祉協議会長沼町保健福祉課福祉係栗山町社会福祉協議会そらち生活サポートセンター鷹栖町健康福祉課地域福祉係社会福祉法人鷹栖町社会福祉協議会比布町保健福祉課社会福祉室福祉係上川町社会福祉協議会上富良野町保健福祉課福祉対策班南富良野町社会福祉協議会占冠村福祉子育て支援課社会福祉担当小平町社会福祉協議会白老町健康福祉課福祉支援グループ安平町役場健康福祉課福祉グループ安平町社会福祉協議会 本所日高町社会福祉協議会相談支援センターこみっと相談支援事業所ういず上士幌町社会福祉協議会鹿追町社会福祉協議会社会福祉法人新得町社会福祉協議会更別村社会福祉協議会広尾町社会福祉協議会幕別町社会福祉協議会登録申請中(担当者欄に事業所名も記載ください)
担当者名必須
電話番号必須
メールアドレス必須
配布日必須
※半角数字でご記入ください(例 2022/04/01)
配布数必須
—12345678910日分相当
相談者ID(半角数字)必須
相談者の性別必須
男性女性その他
相談者の年齢必須
相談者の職業必須
会社員公務員自営業フリーランス・自由業学生パート・アルバイト会社経営・役員主婦無職その他
相談者の世帯構成必須
—単身高齢者のみひとり親世帯(18歳未満)その他
一緒に住んでいる人数(ご自身も含めて)必須
—1人2人3人4人5人6人7人以上
一緒に住んでいる方(2人目)
一緒に住んでいる方(3人目)
一緒に住んでいる方(4人目)
一緒に住んでいる方(5人目)
一緒に住んでいる方(6人目)
相談者の現在の世帯の収入(複数回答)必須
就労収入(本人)就労収入(家族)生活保護障害年金老齢年金仕送り養育費収入なしその他
相談者の借入の有無(複数回答)必須
なし社会福祉協議会の貸付消費者金融ローン(住宅・学費・車)銀行(事業資金)その他
次のような困りごと、不安などはありますか(複数回答)必須
なし収入・生活費のこと仕事探し就職について住まいについて家族との関係について障がいのこと病気や健康のこと家賃やローンの支払いのこと税金や公共料金等の支払いについてライフライン(電気、ガス、水道、電話)が止まっている債務について仕事上の不安やトラブル地域との関係について子育てのこと介護のことひきこもり・不登校DV・虐待食べるものがないその他
コロナによる影響はありましたか(複数回答)必須
私が減収した私が失業した家族が減収した家族が失業した変わりない
困っていることを相談できる相手はいますか(複数回答)必須
いない生活困窮者自立相談支援機関地域包括支援センター障がい者相談室(障がい者相談支援センター)社会福祉協議会その他相談窓口学校市役所、区役所、役場家族知人、友人民生委員職場の同僚その他
これまでにフードバンクは利用したことがありますか必須
あるない
食料支援以外の窓口での使用方法(例:関係性づくり)必須
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