C. 北海道支援情報ナビ経由 緊急食糧支援 申込フォーム

本事業は、金銭的、家庭的な事情で、緊急的な食糧支援が必要な方に食品セット(100サイズ段ボール1箱分程度)をお届けするものです。

最寄りの相談窓口を通じて食品提供を受けられるしくみにしています。
受取方法などについては、基本的には表示された相談支援機関とご相談して受け取ってください。

相談先の選択に基づいて必要な機関へ情報提供を行います。
必ず「個人情報保護ポリシー」について確認の上、送信してください。

世帯の状況にあわせて食糧品等の支援を行うため
以下の必要事項についてご記入ください。

対象地域:本事業は北海道内限定の事業となっております。

    ご自身について

    氏名必須

    ご自身の性別必須

    ご自身の年齢必須

    職業必須

    メールアドレス必須

    ご連絡先電話番号必須

    郵便番号

    市区町村必須

    番地必須

    建物名・部屋番号

    世帯の状況について

    世帯構成必須

    一緒に住んでいる人数(ご自身も含めて)必須

    一緒に住んでいる方(2人目)

    性別:

    年齢:

    一緒に住んでいる方(3人目)

    性別:

    年齢:

    一緒に住んでいる方(4人目)

    性別:

    年齢:

    一緒に住んでいる方(5人目)

    性別:

    年齢:

    一緒に住んでいる方(6人目)

    性別:

    年齢:

    現在の世帯の収入(複数回答)必須

    借入の有無(複数回答)必須

    調理環境・アレルギーについて

    アレルギーで食べられない食品があれば記載

    使える調理器具(複数回答)必須

    お困りごとについて

    次のような困りごと、不安などはありますか(複数回答)必須

    コロナによる影響はありましたか(複数回答)必須

    困っていることを相談できる相手はいますか(複数回答)必須

    ご希望の相談窓口必須

    市区町村を入力すると、お住まいの地域の相談窓口が表示されます。
    ※チェックをした団体に申込内容が送信されます。

    「相談したくない」を選択した場合について
    2回目以降、食糧支援が必要になった場合は、必ず相談窓口経由でお受け取り下さい。相談を希望しない場合は2回目以降の緊急食糧についてお送りすることはできません。
    相談したくない場合はその理由を教えてください。

    相談を希望される場合、連絡の取れる方法を選択してください必須

    食品の受け取り方法必須

    その他の状況について

    できるだけ個別の状況に応じた食糧品等の支援を行うため、ご記入ください。
    なお在庫状況により要望に沿えない場合があります。

    乳児がいる場合はミルクは希望しますか(在庫により梱包できる場合あり)

    乳児がいる場合は離乳食は希望しますか(在庫により梱包できる場合あり)

    生理用品(ナプキン)は希望しますか(在庫により梱包できる場合あり)

    その他

    これまでにフードバンクは利用したことがありますか必須


    フォームはご利用の際、必ず下記ポリシーにご同意いただく必要がございます。
    ご同意いただきましたら、末尾にある「同意する」にチェックをつけてください。

    個人情報保護ポリシー

    【取組方針】

    本サイト「北海道支援情報ナビ」(以下本サイト)は、一般社団法人北海道ねっとわーくが運営しています。

    利用者の個人情報(氏名、住所等により特定の個人を識別できる情報)の収集・利用・管理について、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、適正な取り扱いを行い、安心してご利用していただけるよう努めます。

    【個人情報の取得方法】

    通常、利用者は個人情報を明らかにすることなく、インターネットを通じて本サイトにアクセスしていただけます。ただし、問い合わせフォーム等「フォーム送信」された場合などに、同意のうえ、提供いただく個人情報は、利用者の目的に必要かつ最低限の個人情報に限らせていただきます。

    【利用目的】

    本サイトを通じて利用者から提供していただいた個人情報は、利用者ご本人の承諾を得ている場合や法令等に定めがある場合等を除き、予め明示した収集の目的の範囲内でのみ利用し、目的外の利用及び提供は行いません。

    【安全管理措置及び保存方法】

    個人を特定できる情報を収集する、もしくはその可能性のある情報を収集する際は、SSLによる暗号化通信を採用しております。これによりセキュリティ機能に対応したブラウザを使用することで、入力内容は暗号化されて送信されます。

    本サイトのアクセス状況等をログファイルに記録しています。ログファイルは、サイト改善、不正アクセス調査等の目的でのみ利用します。また、ログファイルで個人を特定することはありません。

    提供していただいた個人情報は、管理者の下、所管の部署が厳重に管理し、漏えい、滅失及びき損の防止に適切な対策を講じます。また、保有する必要がなくなった個人情報は確実に、かつ、速やかに廃棄または消去します。

    【第三者への提供の制限】

    このフォームに入力された個人情報は緊急食糧支援を行うにあたり必要な範囲で、相談窓口に提供し、その後の生活上の困りごとの相談がスムーズになることを目的としています。

    相談付き食品配布事業に基づき、当フォームで記入した情報は食品配布に利用するほか、各地域の社会福祉協議会等、相談支援機関、福祉事務所等のご自身が選択した相談窓口に提供される仕組みです。※生活保護受給中の方は食糧品等の提供にあたり担当ケースワーカー等の判断が必要な場合があります。

    但し、「相談したくない」を選択した場合は当団体とフードバンクのみに情報提供がされ、それ以外の相談窓口等に個人情報を提供することはありません。

    【継続的改善】

    情報技術の発展や社会的要請の変化等を踏まえて本ポリシーを適宜見直し、ご利用者の個人情報の取扱いについて、継続的に改善に努めて参ります。